Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin đơn vị tham gia BHXH, BHYT – Mẫu: TK3-TS

[01]. Tên đơn vị: ghi đầy đủ tên đơn vị.

[02]. Tên đơn vị bằng tiếng Anh (nếu có): ghi đầy đủ tên đơn vị bằng tiếng Anh.

[03]. Mã số thuế: ghi mã số thuế của đơn vị.

[04]. Địa chỉ trụ sở: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đơn vị đóng trụ sở: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã, phường, thị trấn; quận, huyện thị xã, thành phố thuộc tỉnh; tỉnh, thành phố (theo quyết định thành lập, giấy phép kinh doanh).

[05]. Loại hình đơn vị: Gồm các loại hình đơn vị: Cơ quan hành chính, Đảng, đoàn; Sự nghiệp công lập; Sự nghiệp ngoài công lập; Doanh nghiệp nhà nước; doanh nghiệp ngoài nhà nước; doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài; Hợp tác xã; Tổ hợp tác; hộ kinh doanh cá thể; cá nhân có sử dụng lao động; Văn phòng đại diện, tổ chức quốc tế.

[06]. Số điện thoại: ghi số điện thoại của đơn vị.

[07]. Địa chỉ email: ghi địa chỉ email của đơn vị.

[08]. Số Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh:

[08.1]. Ghi số Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh của đơn vị.

[08.2]. Ghi cơ quan cấp Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh cho đơn vị.

[09]. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của đơn vị:

[09.1]. Họ và tên: ghi rõ họ và tên của người đại diện theo pháp luật của đơn vị.

[09.2]. Ngày tháng năm sinh: ghi rõ ngày tháng năm sinh của người đại diện theo pháp luật của đơn vị.

[09.3]. Giới tính: ghi giới tính của người đại diện theo pháp luật của đơn vị (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[09.4]. Quốc tịch: ghi Quốc tịch của người đại diện theo pháp luật của đơn vị.

[09.5]. Số CMT/hộ chiếu: ghi số Chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người đại diện theo pháp luật của đơn vị.

[10]. Phương thức đóng khác (chỉ áp dụng đối với doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác hoạt động trong lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp trả lương theo sản phẩm, theo khoán): nếu chọn phương thức đóng hằng quý thì đánh dấu x với ô [10.1]; nếu chọn phương thức đóng 6 tháng một lần thì đánh dấu x với ô [10.2].

[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: tên đơn vị, người đại diện pháp luật ….

[12]. Tài liệu kèm theo: kê chi tiết, số lượng các loại giấy tờ gửi kèm.

Khi thay đổi thông tin đơn vị tham gia BHXH, BHYT, BHTN thì chỉ cần ghi số định danh và chỉ tiêu [01], [11], [12];

Đơn vị chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc lập hồ sơ; lưu trữ hồ sơ tham gia BHXH, BHYT, BHTN.

đ) Sau khi hoàn tất việc kê khai, thủ trưởng đơn vị ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.